Anamnese formulier

Vul onderstaand formulier in. De ingevulde gegevens worden vertrouwelijk behandeld en niet aan derden verstrekt.

Anamnese formulier
Geslacht
Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?
Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis?
Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt?
Heeft u een hartinfarct gehad?
Heeft u last van hartkloppingen?
Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?
Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of emoties?
Heeft u last van gezwollen enkels of voeten?
Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?
Bent u bij inspanning snel kortademig?
Heeft u een hartklepgebrek of een kunstklep?
Heeft u een aangeboren hartafwijking?
Heeft u een pacemaker (of ICD)?
Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?
Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?
Heeft u last van hyperventileren?
Heeft u epilepsie, vallende ziekte?
Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?
Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?
Heeft u suikerziekte?
Heeft u bloedarmoede?
Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na operatie of verwonding?
Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?
Heeft u een nierziekte?
Heeft u chronische maag-darmklachten?
Heeft u een aandoening van de schildklier?
Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?
Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?
Heeft u last van neerslachtigheid, depressiviteit?
Heeft u de afgelopen jaren een psycholoog of psychiater bezocht?
Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en of hals?
Rookt u?
Gebruikt u alcohol?
Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?
Vrouwen: bent u zwanger?
Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd?
Gebruikt u momenteel medicijnen?

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op ‘Inschrijving verzenden’ te drukken gaat u hiermee akkoord.

KerstVakantie

Vanwege kerstvakantie is Mondzorg Uithoorn gesloten van maandag 23 december 2024 tot en met vrijdag 3 januari 2025.

In geval van spoed kunt u contact opnemen met het Tandartsbemiddelingsbureau op telefoonnummer 020-3034500.

Team Mondzorg Uithoorn wenst u hele fijne feestdagen en een stralend en gelukkig 2025.

We zien u graag weer in het nieuwe jaar terug!