Mondzorg-Uithoorn-Logo
Menu
0297 566 155

Anamnese formulier

Vul onderstaand formulier in. De ingevulde gegevens worden vertrouwelijk behandeld en niet aan derden verstrekt.

Gezondheidsvragenlijst mondzorg – volwassenen

Waarom is een gezondheidsvragenlijst belangrijk voor uw tandarts of mondhygiënist? Klachten in de mond kunnen veroorzaakt worden door ziekte of medicijngebruik. Uw tandarts of mondhygiënist moet daarom op de hoogte zijn van uw algemene gezondheid en medicijngebruik om u goed te kunnen behandelen.
Anamnese formulier
Geslacht
Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?
Bent u ergens allergisch voor?
Heeft u een hartinfarct gehad?
Heeft u last van hartkloppingen?
Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?
Heeft u pijn op de borst bij inspanning?
Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?
Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep?
Heeft u een aangeboren hartafwijking?
Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator?
Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?
Heeft u epilepsie, vallende ziekte?
Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (TIA) gehad?
Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?
Heeft u suikerziekte?
Heeft u bloedarmoede?
Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na operatie of verwonding?
Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?
Heeft u een nierziekte?
Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?
Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals?
Rookt u?
Vrouwen: bent u zwanger?
Vrouwen: geeft u borstvoeding?
Heeft u een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd?
Heeft u in het verleden een geneesmiddel gebruikt tegen o.a. botontkalking (bisfosfonaat of denosumab)?
Gebruikt u medicijnen?

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op ‘Inschrijving verzenden’ te drukken gaat u hiermee akkoord.

Mondzorg-Uithoorn-Logo

Mondzorg Uithoorn is een praktijk voor algemene tandheelkunde. Voor ons is het leveren van kwaliteit heel gewoon.

0297 566 155

Menu

Menu

Handig

Menu

Sinds

0

Volg ons op

Facebook
Copyright © 2022 Mondzorg Uithoorn | Alle rechten voorbehouden

Zakelijke website laten maken: Clickstrategie 

Vakantie

Vanwege zomervakantie is Mondzorg Uithoorn gesloten van maandag 28 juli 2025 tot en met vrijdag 15 augustus 2025.

In geval van spoed van maandag 28 juli tot en met vrijdag 1 augustus kunt u contact opnemen met tandartsenpraktijk De Kwakel: 0297-564666

In geval van spoed van maandag 4 augustus tot en met vrijdag 15 augustus kunt u contact opnemen met tandartspraktijk Mulder: 0297-561910

Vanaf maandag 18 augustus zijn wij weer geopend en kunt u weer bij ons terecht.

Wij wensen u een fijne zomer!

Team Mondzorg