Mondzorg-Uithoorn-Logo
Menu
0297 566 155

Anamnese formulier

Vul onderstaand formulier in. De ingevulde gegevens worden vertrouwelijk behandeld en niet aan derden verstrekt.

Anamnese formulier
Geslacht
Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?
Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis?
Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt?
Heeft u een hartinfarct gehad?
Heeft u last van hartkloppingen?
Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?
Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of emoties?
Heeft u last van gezwollen enkels of voeten?
Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?
Bent u bij inspanning snel kortademig?
Heeft u een hartklepgebrek of een kunstklep?
Heeft u een aangeboren hartafwijking?
Heeft u een pacemaker (of ICD)?
Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?
Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?
Heeft u last van hyperventileren?
Heeft u epilepsie, vallende ziekte?
Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?
Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?
Heeft u suikerziekte?
Heeft u bloedarmoede?
Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na operatie of verwonding?
Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?
Heeft u een nierziekte?
Heeft u chronische maag-darmklachten?
Heeft u een aandoening van de schildklier?
Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?
Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?
Heeft u last van neerslachtigheid, depressiviteit?
Heeft u de afgelopen jaren een psycholoog of psychiater bezocht?
Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en of hals?
Rookt u?
Gebruikt u alcohol?
Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?
Vrouwen: bent u zwanger?
Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd?
Gebruikt u momenteel medicijnen?

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op ‘Inschrijving verzenden’ te drukken gaat u hiermee akkoord.

Mondzorg-Uithoorn-Logo

Mondzorg Uithoorn is een praktijk voor algemene tandheelkunde. Voor ons is het leveren van kwaliteit heel gewoon.

0297 566 155

Menu

Menu

Handig

Menu

Sinds

0

Volg ons op

Facebook
Copyright © 2022 Mondzorg Uithoorn | Alle rechten voorbehouden

Zakelijke website laten maken: Clickstrategie 

Vakantie

Vanwege zomervakantie is Mondzorg Uithoorn gesloten van maandag 28 juli 2025 tot en met vrijdag 15 augustus 2025.

In geval van spoed van maandag 28 juli tot en met vrijdag 1 augustus kunt u contact opnemen met tandartsenpraktijk De Kwakel: 0297-564666

In geval van spoed van maandag 4 augustus tot en met vrijdag 15 augustus kunt u contact opnemen met tandartspraktijk Mulder: 0297-561910

Vanaf maandag 18 augustus zijn wij weer geopend en kunt u weer bij ons terecht.

Wij wensen u een fijne zomer!

Team Mondzorg